Formulario Seguro Sanitas Oficina Sanitas nro 19069

Formulario de solicitud de seguro médico

La toma de estos datos servirá para que le podamos enviar electrónicamente la solicitud de seguro para que usted la pueda firmar. En ningún caso este proceso de toma de datos significa la contratación del seguro.

Fecha efecto alta: de

Fecha de baja: de

Datos del asegurado

Sexo: MujerHombre

Forma de pago:

Cuestionario de salud

1 ¿Padece o ha padecido alguna enfermedad o ha sufrido un accidente en los últimos cinco años que haya precisado de tratamiento médico?
SINO

2 ¿Ha estado alguna vez o tiene previsto ser hospitalizado y/o intervenido quirúrgicamente?
SINO

3 ¿Se encuentra actualmente bajo tratamiento médico?
SINO

4 ¿Tiene algún síntoma o dolor no diagnosticado y manifestado de forma continuada o reiterada?
SINO

Si has marcado "SI" a alguna de las preguntas, detalla el motivo, las fechas, y el estado actual:

¿Quieres contratar cobertura en caso de accidente de tráfico, atropello coche, bicicleta patinete y laboral?

Precio: 1,5€ por mes o 17,28€ si pagas anual
SINO

Adjuntar copia del Pasaporte (tamaño máximo 1Mb):

Adjuntar carta de admisión del centro docente (tamaño máximo 1Mb):

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