Formulario de solicitud de seguro médico – 4 beneficiarios

La toma de estos datos servirá para que le podamos enviar electrónicamente la solicitud de seguro para que usted la pueda firmar. En ningún caso este proceso de toma de datos significa la contratación del seguro.

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      INSURED 1

    • 2

      INSURED 2

    • 3

      INSURED 3

    • 4

      INSURED 4

    1/4

    INSURED 1

    Data of the insured

    Insured address: (address in Spain)

    Payment data

    Frequency

    Only available in case of payment by bank account.

    Health questionnaire


    YESNO


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    Data of the insured 2

    Health questionnaire


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    33%

    Data of the insured 3

    Health questionnaire


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    66%

    Data of the insured 4

    Health questionnaire


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    100%