Formulario de solicitud de seguro médico – 2 beneficiarios

La toma de estos datos servirá para que le podamos enviar electrónicamente la solicitud de seguro para que usted la pueda firmar. En ningún caso este proceso de toma de datos significa la contratación del seguro.

    • 1

      TOMADOR / ASEGURADO 1

    • 2

      ASEGURADO 2

    1/2

    TOMADOR / ASEGURADO 1

    Datos del Tomador / 1er Asegurado

    Domicilio del tomador: (domicilio en España)

    Datos de Pago

    Frecuencia

    Cuestionario de salud


    SINO


    SINO


    SINO


    SINO

    0%

    Datos del asegurado 2

    Cuestionario de salud


    SINO


    SINO


    SINO


    SINO

    100%